王延中 王文清
目前人们普遍关注的“看病难、看病贵”关于“看病难、看病贵”的提法，目前在学术界和社会上通常使用的用法有不同的理解。有的学者认为，不能泛泛地说“看病难、看病贵”，因为对于大多数居民来说，医疗卫生服务的可及性问题已经基本解决，问题主要是人们看好医院、好（专家）医生比较难。“看病贵”是一个大问题，但也不是所有的医疗服务都是贵的。有的学者认为，在市场经济条件和价格机制作用下，“看病难”和“看病贵”是一个相互矛盾的问题，不应当并列使用。本文不想在概念上对“看病难”和“看病贵”进行辨析，只是对大家普遍使用的这个说法或者其中体现的这种社会现象做一些分析。问题，归根结底是医疗费用的上涨超出了人们的经济和心理承受能力。本文以近年来医疗费用的快速上涨为背景，分析问题背后的原因及其后果，提出缓解看病难、看病贵问题的思路与对策。
一 快速上涨的医疗费用超出了现阶段人们的经济和心理承受能力
改革开放20年来，我国卫生事业不断发展，医疗费用也不断增长。如表2-1所示，2004年，我国卫生总费用为759029亿元，比2003年增加了100619亿元，增长了1528%，比1978年增加了748008亿元，增长了6787倍。2004年，我国人均卫生医疗费用是58392元，比2002年增加了7442元，增长了146%，比1978年增加了57247元，增长近50倍。
表2-11978～2004年我国卫生费用变化情况
年份 卫生总费用（亿元）政府支出 社会支出 个人支出 亿元%亿元%亿元%
1978 11021354432165225474122522043
1980 14323519136246097425730352119
1985 279001076538589196329679392846
1990 74739187282506293103922267013573
1995 215513387341797767813563999984640
2000 45866370952154711719425552705175898
2001 5025980061159312114324103013885997
2002 5790090851156915393826593342145772
2003 658410111694169617885027163678675587
2004 759029
资料来源：卫生部卫生经济研究所：《2004中国卫生总费用研究报告》，2004，第14页。
同期医疗费用占GDP的比重不断增长。1978～2004年，我国医疗费用由11021亿元增加到759029亿元，按照可比价格计算，其年平均增长速度为1195%，而同期GDP的年均增长速度只有939%，卫生消费弹性系数为127，即GDP每增长1%，卫生总费用就增加127%，可见医疗卫生费用的增长速度远远超过GDP的增长幅度。卫生消费弹性系数是指卫生总费用的增长速度与GDP的增长速度之比，它是衡量卫生事业发展与经济发展之间是否协调的重要指标。卫生消费弹性系数大于1，表示卫生事业的发展超过了国民经济的增长；卫生消费弹性系数小于1，说明卫生事业的发展滞后于国民经济的发展。1978～1983年，我国卫生弹性系数基本上比较稳定，保持在12～18之间；1984～1988年之间，卫生弹性系数较低，有时候甚至低于1，即卫生总费用的年增长速度低于同期GDP的增长速度；到1989年和1990年，我国卫生消费弹性系数创历史高峰，达到390。这主要是因为卫生费用大幅度上升的同时经济增长速度明显下降造成的。1991～1995年，由于经济增长速度明显加快，同期卫生消费弹性系数基本徘徊在1左右。1996年，卫生总费用突破原有增长区间，进入高速增长期，到1998年，卫生弹性系数突破2，创造历史新高峰。20世纪90年代末期之后，经济增长与卫生费用保持了持续快速增长态势。由于卫生费用基数的扩大，卫生弹性系数呈适度收敛趋势，但卫生弹性系数一直大于1（2004年是一个拐点），说明同期卫生费用增长幅度高于经济增长速度。
改革开放以来我国人均卫生费用的增长更多地体现为个人费用的上涨。卫生总费用分为公共卫生支出和私人卫生支出两个部分。公共卫生支出和私人卫生支出占卫生总费用的比重是衡量公众（政府、社会）与个人对医疗费用负担程度的指标，两者存在此消彼长的关系。如果一个社会卫生费用的上涨主要由公共卫生费用承担，尽管对整个公共支出系统造成压力，但一般不会对个人造成直接经济负担。我国在改革前政府与社会卫生支出占医疗费用的比重还比较高。改革后政府卫生支出的绝对量上升，但占卫生总费用的比重和财政支出的比重呈不断下降趋势，其结果是居民个人的卫生支出迅速上升（见表2-1）。
个人医疗卫生费用的上升说明我国卫生总费用的增长主要由居民个人负担。这种上升幅度明显超过同期城乡居民可支配收入的增长幅度。1990～2004年，我国城镇居民人均可支配收入由15102元增加到94216元，增加了524倍；农村居民人均纯收入由6863元增加到40396元，增加了489倍。与此同时，我国城乡居民人均医疗保健支出分别增加了1957倍和586倍，居民卫生支出的增长速度远远超出了其收入的增长速度（见表2-2）。从居民的门诊费用和住院费用来看，其门诊病人人均医疗费用从1990年的109元上升到2004年的1177元，出院病人人均医疗费用从4733元增加到42837元，分别增加了980倍和805倍，同样也超过了同期城乡居民人均收入的增长速度。
表2-21978～2004年我国卫生费用变化情况
年份 卫生总费用（亿元） 人均卫生费用（元） 城镇人均卫生费用（元） 农村人均卫生费用（元）
1978 110211145——
1979 126191294——
1980 143231451——
1990 7473965371588388
1995 1761241779340131129
2000 458663361888137421465
2001 50259393808364624649
2002 57900450759629126868
2003 6584105095010660929276
2004 7590295839211865133519
资料来源：卫生部：《2005年卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2005,第79页。
市场机制的导入又缺乏有效引导及监督，导致医疗卫生领域的扭曲服务和低效，极大地提高了医疗卫生费用和城乡居民的医疗负担，出现了日益严重的“看病难、看病贵”问题。改革以来中国居民健康水平提高幅度与医疗费用快速增长不相匹配。改革以来尤其是20世纪90年代以来医疗费用持续高速增长，远远高于同期GDP及城乡居民收入的增长幅度。1978～2003年间卫生总费用年均增长1209%，高于同期GDP平均增幅近3个百分点。1998～2003年，城市居民年均收入水平增长89%、农村增长了24%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了135%和118%。医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食品、教育支出后的第三大消费。2003年卫生总费用达65841亿元，卫生总费用占GDP比重562%，而1980年医疗总费用占GDP的比重仅为317%。值得关注的是医疗费用占城乡居民家庭收入的比重迅速攀升到10%以上,由于相当数量的城乡居民尤其是农村居民缺乏医疗保障,成为自费医疗群体,迅速高涨的医疗费用已经成为城乡居民的巨大经济负担（见表2-3）。
表2-3住户调查显示的人均医疗费用及其占消费支出比重
年份 1990 1995 2000 2001 2002 2003
城镇人均卫生费用（元）15854013813084129871110890
农村人均卫生费用（元）38811293149244825932747
城镇人均卫生费用占居民收入比重（%）10494129123121122
城镇人均卫生费用占居民消费性支出比重（%）124113163158164170a
农村人均卫生费用占人均纯收入比重（%）5772140103105105
农村人均卫生费用占人均生活消费支出比重（%）6686189141141141a
说明:a根据国家统计局住户调查资料,城乡居民医疗保健支出占居民生活消费支出的比例要明显低于表中统计测算数据。比如，2002年和2003年，城镇居民医疗保健支出比重分别为713%和731%，农村居民分别为708%和734%。而在1990和1995年，城镇居民为201%和311%；农村居民为506%和494%。见《中国统计年鉴》（2004），第359~385页。
资料来源：卫生部：《2005年中国卫生统计提要》，第31页，城乡居民收入数据见相关年份《中国统计年鉴》。
