我国目前的看病难、看病贵问题，是新形势下出现的新问题，也可能成为一个长期问题。解决这个问题，首先需要正确认识问题的症结所在。伴随着经济增长和社会发展，医疗费用的合理增长是必然的。但是，我国目前的医疗费用快速上涨却是由很多不合理因素导致的。因此，解决看病难、看病贵问题的关键不是仅仅控制医疗费用的上涨，而是采取有效的措施控制医疗费用的不合理上涨。
解决我国目前的看病难、看病贵问题，首先要对一些基本问题形成共识，这样才有利于形成比较明确的思路和对策。我们认为，以下几个方面的共识是必要的：第一，看病难、看病贵问题不等于卫生问题不重要。恰恰相反，发展卫生事业极端重要。它不仅具有促进经济增长的作用，而且卫生事业和健康公平在和谐社会建设进程中担负着重要使命，在一定程度上是和谐社会建设的重要基础之一。第二，看病难、看病贵问题的重要症结在于卫生系统的效率下降和整个健康卫生保健体系的公平性下降。解决看病难、看病贵问题必须着力于提高卫生系统的效率和我国健康卫生保健体系的公平性。卫生发展和健康公平是保障城乡居民健康的两大支柱，两者不可偏废。如果说改革以来我国在利用多种渠道筹集卫生发展资金、促进卫生发展方面取得了较大的进步，今后卫生事业依然需要相当多的资金、人力和物力的投入，以确保卫生资源总量随着经济发展不断增长，为保障居民健康提供物质基础。在社会主义市场经济条件下，政府在卫生投资领域不应该也不可能是计划经济体制下的单一主体，要借鉴改革以后多渠道筹集卫生发展资金的有益经验，继续吸收社会、个人甚至外资进入卫生领域。关键是发挥政府在医疗卫生服务及健康保障方面的主导作用。这是由于医疗卫生服务保健和医疗保障是“市场失灵”比较普遍的领域，完全依靠市场机制是不行的。纵观世界各国特别是发达国家医疗卫生服务和医疗保障的历史，几乎都有一个由自由市场调节向集中社会统筹的发展过程。完全依靠自由市场是不行的，政府的作用是无可替代的。
1继续加大财政对卫生事业，尤其是公共卫生事业的投入和在医疗总费用中的比重
政府财政对卫生方面的投资绝对额是逐年上升的，2003年以来政府卫生投资占卫生总经费的比重也有所上升，但从改革以来的卫生经费构成看，政府预算中卫生支出比重呈明显下降趋势，个人卫生支出比重明显上升。从国际上看，不论是发达国家还是中等收入水平国家，甚至很多低收入国家，政府及社会卫生支出都占卫生总经费的绝大部分。由于卫生发展尤其是健康公平仅仅靠市场是不够的，而且缺陷很多。解决问题的关键之一是加大政府对卫生事业的经费投入。增加政府卫生投入不仅仅是绝对值的适当增加，而且包括占卫生总经费比例的上升，这样才能使群众自己负担的有关费用降下来。这对那些没有经济承受能力的患者的基本医疗需要是一个有力保证，也是维护健康公平的最有力的措施。“个人医疗卫生费用由个人还是由政府负担决不是钱来自左口袋还是来自右口袋的问题。如果医疗卫生费用主要由政府负担，穷人能够享受起码的医疗卫生服务，就会从根本上有利于提高全民族的健康水平和社会的福祉。”王绍光：《中国公共卫生的危机与转机》，《比较》第7辑，中信出版社，2003，第62页。在控制医疗经费过快增长的前提下，根据国际经验和中国国情，力争在“十一五”时期使政府卫生支出占卫生总经费的比重大约翻一番，政府卫生支出、社会卫生支出与个人卫生支出占卫生总经费的比重各占1/3左右。随着卫生经费支出结构的调整，卫生事业的公共性质及健康保障的公平性将明显提高。
2深化医疗卫生体制改革，使医疗卫生服务提供者的主体部分回到事业性质而不是产业或企业性质
在卫生体制改革过程中，尽管从卫生资源的产权主体看依然是以公有甚至国有性质为主，但相当数量的国有、集体性质的医疗卫生机构由于财政投入不足并在“产业化”的口号下行为发生了很大的变形，过多追求机构的商业化、市场化利润而失去了事业单位的本质属性，其行为越来越像商业机构或类似于企业。这显然是重大的行为扭曲。医疗卫生服务机构作为公立机构尤其是医务人员作为事业单位工作人员，应当扭转过多追逐商业利益的倾向，从而使医疗卫生服务提供者的主体部分回到事业性质而不是产业或企业性质。如何在市场经济条件下做到这点，应当逐步实行医疗卫生服务机构业务项目的收支两条线管理，从根本上切断其通过服务项目的市场化收益渠道。
3加强对医药生产流通产业和医疗卫生服务提供者的行为监管，提高其进入门槛和运行的违规成本
由于医疗费用的日益高昂，单纯依靠政府卫生投入甚至社会卫生投入显然是不够的。事实上，一些超出基本医疗需求的医疗服务，最好的约束是个人付费制度。在这种情况下，还应当允许甚至适当鼓励发展一些市场化的医疗卫生服务机构。由于中国人口众多，医疗需求复杂多样，医药卫生产业的发展必不可少。同时，大量的卫生事业机构也要参照市场价格进行成本核算。这一切都离不开医疗市场的发展。但是，医疗市场作为典型的信息不对称的不完全竞争市场，加上医疗卫生服务人命关天，任何国家都需要对这一市场进行十分严格的管制。不论是服务机构还是相关人员，其行为都应当进行严格的规范，对于违规行为要加大惩处力度和进出壁垒。
4努力提高医疗卫生资源的利用效率
仅仅扩大卫生投入总量而不提高卫生资源利用效率，将使财政和社会无法承受，且不能带来城乡居民健康状况的好转。中国医疗卫生系统费用不断上升、效率持续下降的局面不能继续持续下去，必须进一步深化卫生体系的改革。要研究制定符合中国实际的区域卫生规划，在卫生设施、人员配置等方面真正发挥引导和监督作用。要整合卫生资源，强化公共卫生体系的统一管理，改变传统体制不同医疗卫生系统或部门相互隔离和封锁的局面。要深化和切实推进药品生产流通体系和医疗卫生服务体系的改革，加强对药物生产、流通和医疗卫生服务主体的监管，严格卫生监督执法和查处力度。要发挥卫生规划在卫生资源配置中的作用，通过适当收缩政府对城市卫生领域的投资，扩大政府投资在农村卫生和城市社区工作中的主体或主导作用。通过加大农村卫生事业尤其是西部地区农村卫生事业的政府投入，提高农村卫生尤其是全国公共卫生事业的社会性、公益性和福利性，引导医疗资源从“重治疗、轻预防”向预防保健方向转化。积极探索公共卫生投入体制的改革，逐步把向医疗卫生服务机构投资转变向城乡居民提供或购买公共卫生服务，根据医疗服务效果提供经费补偿，激励医疗卫生服务机构从营利导向转向保障居民健康导向。要真正改变医药合一体制，对公共卫生机构的财政补偿足以满足基本需要，促使公共卫生机构及医疗服务主体优先提供或发展基本医疗服务。中央要加大对西部地区的公共卫生和农村卫生事业的转移支付，切实解决当地“缺医少药”问题。引导动员医务人员向西部地区转移，加大卫生技术人员培训，提高卫生服务水平。
应当指出，加大政府投入必须与改变卫生机构的服务模式结合起来。通过改变政府对医疗机构的补偿模式引导医疗机构建立新机制。要加强基层卫生机构的投入，改变按照医院的规模（即床位数和卫生技术人员的数目等）向医院拨款的旧模式，以克服医疗机构把精力主要用于争预算、争项目的弊端，解决医院盲目要求上档次、上规模、上高精尖医疗设备的问题，解决80%的卫生资源集中在大城市、大医院和大批资源被浪费的现象。因此在财政投入的方式上，要改变过去的做法，要根据定点医院服务的人口数量、服务质量等指标来决定补偿的数量，这样才能减轻群众的医疗费用负担，保证居民的健康水平。
5加大医疗保障制度尤其是医疗救助制度的强制性推行力度，为社会贫困群体提供最基本的医疗卫生服务
在市场经济条件下，政府干预医疗卫生领域除进行直接的财政投入外，建立比较完善的医疗保障制度也是最主要的措施之一。同时，这也是提高卫生公平性的关键措施之一。中国城乡医疗保障制度建设已经取得很大进展，但其覆盖面还十分有限，有关管理制度还有待进一步完善。特别是农村医疗保障和城乡医疗救助体系的发展十分急迫。由于中国城乡之间、地区之间的巨大差别，短期内将这么大规模的农村居民全部由新型合作医疗包下来是不现实的。政府在保障和推进公共卫生服务和新型合作医疗的同时，要以大病统筹为重点，继续探索不同类型的农村医疗保障制度。要减少医疗保障制度的管理成本，提高医疗保障基金的利用效率和公平性。对于广大农民来说，疾病威胁主要是大病威胁。因此把新型合作医疗的着眼点放在保大病上的做法是适当的，可以有效防止目前最突出的因病致贫、返贫现象。但从另一方面看，在自愿参保前提下的保大病就不可避免降低覆盖率，起付线越高，收益面越窄。农村新型合作医疗要在保大病的基础上，探索大小兼顾的保障模式。在大病保险基金的管理上，可以引进商业保险公司的运作管理模式，确保基金的有效利用。这实际上是一种半商业性质、半社会保障性质的医疗保险，中外都有类似的做法。鉴于城镇基本医疗保险和农村新型合作医疗覆盖范围窄的特点，要加快建立城乡医疗救助制度。医疗救助是医疗保障制度的一个组成部分和整个社会保障体系的重要内容，也是为贫困人口提供一定的福利性医疗保障的有效措施，对他们摆脱因病致贫和因病返贫状况具有重要作用。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。可以把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。总之，医疗保障制度建设要发挥政府主导作用，又要按照农民的实际需求和承受能力，在尊重农民意愿的基础上，建立起多层次、多类型的医疗保障体系。
6动员广大民众尤其是社会公益组织参与爱国卫生运动，切实解决迅速经济社会变迁过程中面临的急迫卫生问题，如流动人口的卫生服务，大规模公共卫生事件的处理，新型传染病的控制，日益严重的精神健康问题等
建立医疗保障体系要注意将医疗保障与以预防保健为主的公共卫生政策紧密结合起来，以充分发挥有限的医疗卫生资源的最大效益。大多数国家医疗保障的范围都包括疾病治疗、预防保健、健康护理等项目。随着国家对公共卫生投入的加强和医疗保障制度的完善，医疗卫生服务要以基层社区服务为基础，努力提高基层医务人员的培训质量和业务水平，切实解决人们抛开社区盲目向大医院集中的问题，使预防为主真正贯彻落实到实处。同时，要加大对主要新型传染病的投入和防治力度，处理好突发性公共卫生事件。针对流动人口的卫生问题，要采取逐步将其纳入所在社区管理与服务的新机制。要动员社会力量和公民个人参与公共卫生建设。绝大多数公共卫生问题与居民的认识与行为密切相关，通过公共参与，不仅可以扩大公共卫生资源，而且可以在参与过程中进行更有效的健康教育，促进卫生环境建设和公民卫生行为的改变。这是解决疾病负担日益加重、医疗费用居高不下的根本途径。
根据上述思路，我们认为应当把解决导致医疗费用急剧上升的不合理因素作为突破口。具体建议如下。
第一，逐步实行医药分家，彻底切断医生收入与其处方量之间的经济利益联系。医疗费用过高，其实核心部分是药价贵。而药品价格是由研发费用，生产成本，流通费用，转嫁到药品上的医务人员收入，医疗机构和医药流通企业有关人员的回扣，制药企业、流通企业、医疗机构的利润等六部分组成。目前我国药品价格中占大头的是后三项，分别对应的是以药养医、商业贿赂和行业暴利等问题。丰雷、孙林岩：《医药分家问题综论》，《经济管理》2006年第6期。因此，降低医疗费用除了整顿药品生产流通领域外，还要解决以药养医问题。要从根本上解决以药养医现象，就必须要切断医生收入与其处方量之间的联系，要实行医药分家，即医院只管看病，提供医疗服务；医院的药房统一由医药公司接管，医药公司直接进行药品的零售。目前在医疗卫生市场上，医院对患者和药品生产流通企业来讲，都处于双头垄断地位。一方面医院可以用患者代表的身份，向药品场上采购药品，至于采购药品的品种和数量，都完全由医院来决定。另一方面，作为患者的代理人，医院利用其专业性完全垄断消费者的用药自主权。而医药分家正是打破这双重垄断的有效途径，它可以使医院从药品销售环节中退出，使药品流通领域真正实现充分竞争，这样患者可以买到质优价廉的药品，各种医疗回扣也没有了滋生的土壤。医疗服务市场作为一个不完全竞争市场，片面强调其福利性或者强调其市场竞争，都是不利的。因此要实行政府指导价和市场调节价相结合的原则。应当出台新的医疗收费标准，适当提高医院的服务费、处方费、手术费以及护理费等，使医务人员付出的劳务和技术价值得到真正体现，从而弱化医院药品收入对医院的补偿功能。同时加强对医疗机构各项收费的监管和监督检查，规范医疗市场秩序。
第二，改革医院管理体制，正确定位营利性医院和非营利性医院。我国目前90%的医院都是公立医院，即非营利医院。但是从经济发展和医疗供需的角度看，单一的公立医院已经不适应形势的发展，而且国家也没有足够的财力将所有医院包下来。因此，必须将医院分类经营，分为营利性医院和非营利性医院，目的在于形成医院之间的竞争，促使医疗机构提高效率，降低医疗费用，同时“用低廉的费用为广大人民提供优质的医疗服务”。值得注意的是，分类标准不能简单按照医院的所有制状况来界定属于营利性还是非营利性，而应该根据医疗机构的经营目的、服务任务等来划定。非营利性医院主要承担公共卫生和基本医疗服务，可以由政府直接举办，也可以引入其他非政府组织举办。如果由政府举办，则要纳入政府预算，实行统收统支；如果由非政府组织举办，则要加大税收优惠支持力度，并且加强政府的监管。而作为营利性医院，则可以引入竞争机制，以形成医院之间、医生之间的竞争，通过竞争来提高医院的服务水平，迫使医院合理用药，提供质优价廉的医疗服务。政府只对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行监管。
第三，加快医药产品生产流通体制改革，加大政府对药品定价的监管力度，将药品集中采购作为药品供应的主渠道。政府应严格控制药品生产企业和药品种类的审批。目前我国有5000多家药品生产企业，还有1万多家药品流通企业，医药市场重复现象严重，且效率低下。因此，政府应该按照GMP（药品生产质量管理规范）和GSP（药品经营质量管理规范）标准，淘汰一批生产条件和资质不合格的药品企业，形成几个较大的药品生产集团，这样可以节省政府管理成本。要加强药品的成本审核，对药品进行科学定价。药品定价的虚高是医疗费用过快上涨的源头，因此应该由物价部门在弄清药品的生产成本后，经过专家评议和行业评审制度，确定适合市场供求、老百姓消费水平的批发和零售价格，定期公布药品生产的社会平均成本，并在必要时通过公众听证会来确定特定药品的价格。应该将政府集中招标采购作为向医院、药店供应药品的主渠道。药品集中招标采购，是指由医疗机构向集中采购机关提出用药目录，由集中采购机关向厂家、药品经销部门发出通知，在规定的时间、地点进行公开招标，按照质量好、价格低的原则确定中标单位，然后供需双方在有关部门监督下签订购销合同的一种采购方式。应该扩大招标药品的范围，将政府能够采购到的药品全部纳入招标范围，从而减少药品的流通环节，降低人民群众的医疗负担。要坚决查处涉及卫生行业的商业贿赂行为，建立健全治理医药购销领域商业贿赂的长效机制，完善管理制度，创新医疗机构监督机制。
第四，严格控制大型医疗设备的购置和使用。高新技术的发展促进了医学的进步，挽救了病人的生命，延缓其死亡的进程。但是“医疗设备行业开发新的医疗卫生技术的能力大大高于购买者对这些能力的临床应用价值以及这种创新技术的成本效益的估价”。世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，中国财政经济出版社，1993。美国一项研究表明，至少有20%的临床检查属于没有必要，另一项对某医院的调查认为47%的临床检查可以取消，并且不会影响医疗质量乌日图：《医疗保障国际比较》，化学工业出版社，2003。。国际上很多国家的政府都采取一些措施，控制大型医疗设备的使用，比如美国1976年通过了《食品、药品、化妆品修正案》，赋予食品药品管理局对医疗设备进行审查和批准的权力，后来又实行《设备需求证书法案》，规定凡是超过10万美元以上的医疗设备，购买时必须经过卫生主管部门的审批。政府应当鼓励发展适用性医疗设备，控制大型医疗设备的运用，将卫生投入向提供公共卫生和基本医疗服务所需的卫生设备倾斜；探索现有设备的新用途以提高其使用效率；对医疗机构采购各类昂贵的医用设备进行严格审批。
第五,加强对医患双方不合理费用的控制。医疗保障制度作为控制医疗费用上涨的有效途径，主要体现在对医疗服务的供需双方的控制上。一方面，要体现对医疗服务提供者的控制，这是难点和焦点。国外积累了丰富的经验，值得借鉴，同时要探索适合我国国情的支付方式和管理方式。另一方面，要体现对医疗服务需求方的控制。我国计划经济时期建立起来的公费医疗和劳保医疗制度，缺乏对需方的费用制约机制，造成卫生资源的大量浪费。因此，在医疗费用的需方控制上，首先要把道德风险较高的项目放在医疗保险责任之外，将社会医疗保险定位于基本医疗，而商业医疗保险则定位于大病医疗。逐步实行费用后付制，患者需要自己先垫付医疗费，这样患者就会有所顾虑，考虑自己的医疗费是否能够报销，从而会减少医疗资源的浪费。
第六，加快建立和完善我国城乡初级卫生健康服务体系。目前，我国社区医疗卫生服务严重滞后，各种疾病的防治、诊断以及康复等工作都由各级医院承担，城镇居民无论大小病，也都往大医院跑，这就造成医疗资源的过分集中和相对垄断，为医疗费用的过快上涨提供了滋生的土壤。社区卫生服务体系应具有广泛性、便捷性的特点，它集医疗、预防、保健、康复、健康咨询为一体，可以把很多常见病、多发病遏制在基层，既能分流大医院的就医压力，也能降低医疗成本，减轻患者负担，从而避免医疗资源的浪费。在完善我国社区医疗卫生服务体系的过程中，最重要的是要明确社区卫生服务中心和医院各自的功能和服务范围，严格限定各自的职能，形成合理的二级医疗卫生服务体系。乡村两级卫生服务体系是我国初级卫生健康服务体系的基础，尤其应当受到各级政府的重视。应当加大投入力度，并鼓励地方探索适合新形势要求的乡村卫生发展之路。
