关志强 崔斌 董朝晖
1998年底国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着中国选择了社会医疗保险，为城镇职工提供基本的医疗保障。城镇职工基本医疗保险将医疗保险的目标人群界定在城镇里的有单位的工作人员，这样的界定，具有明显的二元经济色彩，同时，可以看到明显的计划经济印记。而这些特征的存在，反复提示我们，中国城镇职工基本医疗保险制度的形成和发展，离不开中国社会经济发展的大环境，离不开中国的国情。研究中国城镇职工基本医疗保险制度的发展，必须坚持历史的、发展的观点，只有尊重历史、坚持创新才能够不断推进研究进入更加深入、多维、广角的境界。
一 城镇职工医疗保险制度的形成
改革以来城镇职工基本医疗保险制度的发展迄今经历了四个阶段。
（一）“两江”改革试点（1994~1996）
1994年，开始“两江”试点。按照党的十四届三中全会决定要求，国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索路子。
1994年年初，当时的国务委员彭佩云同志率劳动、卫生等部门有关人员视察镇江、九江两市，对医疗制度改革进行了部署。随后，劳动部、卫生部、国家体改委、国家计委、财政部等部门分别组成镇江市和九江市联络小组，赴两市协助改革试点准备工作。1994年4月14日，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部向江苏、江西省人民政府印发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。之后，镇江市出台了《镇江市职工医疗制度改革实施方案》，九江市出台了《九江市职工医疗社会保险暂行规定》。1994年11月18日国务院予以批复，1994年12月开始实施。
“两江”试点的核心是探索“统账结合”的社会保险制度，重点解决单位和个人的缴费责任和缴费比例，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户，以及设定医疗保险的保障范围和职工的待遇水平；探索定点医疗机构的管理机制，通过支付机制的建立，规范供方服务行为；从制度层面防范逆向选择和道德风险。侯文若、叶子成：《城镇职工基本医疗保险制度全书》，中国言实出版社，1998，第65~84页。
（二）扩大改革试点（1996~1998）
1996年，国务院决定，在“两江”试点的基础上，扩大改革试点。1996年4月国务院办公厅在镇江召开“全国职工医疗保障制度改革扩大试点工作会议”，会上，传达、部署了国务院批准的《职工医疗保障制度改革扩大试点意见》，之后，全国29个省、市、自治区的58个城市申请参加试点，有20多个省区的40多个城市的医改方案获准试点。
扩大试点的目的：一是可以在较大的范围内，进一步摸索积累改革经验，进一步完善职工医疗保障改革方案，以便为在全国推行新型的职工医疗保险制度打下坚实的基础。二是通过扩大试点，可以使各省、自治区、直辖市取得医疗保障制度改革的经验，为在全国推行职工医疗保障制度改革进行必要的实践准备。
在“两江”试点的基础之上，各地的探索为实现改革的目标，做了大量有益的探索。由国务院办公厅转发的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》规定，职工医疗保障制度改革的目标是“适应社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。”
各地的试点，在中央的指导下，坚持如下原则。
（1）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。
（2）基本医疗保障的水平与方式要与我国的社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。
（3）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。
（4）职工医疗保障制度的改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。
（5）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。
（6）推进区域卫生规划，有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现医疗资源的优化配置与合理利用。
（7）公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式与基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。
（8）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会保险事业机构承担，加强管理和监督，保证资金的合理使用。
（9）对职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
（10）职工医疗保险管理实行属地原则，中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位要参加所在地的社会保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。侯文若、叶子成：《城镇职工基本医疗保险制度全书》，中国言实出版社，1998，第85~86页。
事实证明，上述原则的确立，奠定了城镇职工基本医疗保险制度的基石。
（三）建立城镇职工基本医疗保险制度（1998）
1998年，开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度。国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），要求在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应的、覆盖全体城镇职工的、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，标志着中国医疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策已经确定。
现在人们评价城镇职工基本医疗保险制度时，会有这样或那样的评述。但是，当我们重新审视我们从公费、劳保医疗制度走出来所做的艰难选择时，我们又不得不庆幸当年改革者的睿智。
1为职工提供更加有效的制度保障是建立社会医疗保险的初衷
一个时期以来，有些人一直对公费和劳保医疗制度大唱赞歌。诚然，公费和劳保医疗制度在历史上，曾经为中国的劳动者提供了医疗保障。但是，建立在单位保障基础之上的公费和劳保医疗，随着我国市场经济体制的形成和发展，凸显其制度设计的局限。由于覆盖面窄、基金互济能力差，这种制度安排抗风险能力脆弱十分明显。改革之前，医疗保险待遇在不同地区、不同所有制、不同行业和不同单位之间的差异很大，苦乐不均，很多人的医疗保障名存实亡。职工的一场大病可以导致企业破产；更多的人有公费或劳保医疗，但是，医疗费用长期得不到报销。职工因看不起病，医疗费用得不到报销而找单位、找政府、上访、告状的事件频繁发生。
2建立可持续的医疗保障制度是城镇职工医疗保险制度改革的重要目标
在人口老龄化、人类疾病谱的变化和新药、高新技术检查设施层出不穷的发展环境之中，医疗费用上涨是不可避免的趋势。有限的资源与无限的需求的矛盾非常突出，处理不好就会引发经济、社会甚至政治风险的发生。1998年以前的形势，迫使我们寻求可持续的发展道路。据1997年统计，全国职工医疗费用为7737亿元，比改革初期的1978年增加了28倍，年递增19%；而同期财政收入增加了66倍，年递增11%。此时，我们实行的是以单位为依托的高福利公费、劳保医疗制度，单位资源严重匮乏，又要承担无限责任，对费用控制既没有制度优势，也缺乏有效的政策约束。支付不足成为公费、劳保医疗的普遍问题。单位拖欠职工医疗费，职工医疗费数年得不到报销的现象引发职工的极大不满。侯文若、叶子成：《城镇职工基本医疗保险制度全书》，中国言实出版社，1998，第129页。 因此，寻求可持续的发展道路成为改革的重要任务目标。
（四）三改并举（2000年以来）
2000年，开始同步推进医疗保险、医疗卫生体制和药品流通体制改革，重点解决医疗卫生服务和医疗保障制度改革中面临的体制性障碍。劳动和社会保障部社会保险研究所：《中国医疗保险制度改革1994~2004》，中国劳动社会保障出版社，2004，序第2页。
2000年7月，国务院召开上海会议，第一次提出“三改并举”的改革思路，要求同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制改革和药品流通体制三项改革。2001年7月，国务院又召开了青岛会议，再次讨论三项改革问题。但是，同步改革的思路，因为政府换届而搁置。城镇职工基本医疗保险制度的发展因为孤军深入，而困难重重。
但是，经过十余年的奋斗，城镇职工基本医疗保险作为一种保障制度已经建立起来，制度的基本框架已经形成，逐渐完善，发挥着重要作用。主要内容包括以下几点。
1城镇职工基本医疗保险的实施范围和统筹层次
城镇职工基本医疗保险的实施范围是城镇所有的用人单位（包括各类机关企事业单位和民办非企业单位）及其职工和退休人员，在政策规定上，城镇灵活就业人员和农民工也在制度覆盖范畴。基本医疗保险原则上以地级城市为统筹单位，也允许以县为统筹单位。中央、省属单位都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险，执行当地的统一制度和政策。
2基本医疗保险缴费
基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。用人单位缴费水平按照当地工资总额的6%左右确定，个人缴费水平为本人工资的2%。具体到各个统筹地区，则由当地政府根据各方面实际负担能力、经济发展水平和医疗消费水平确定。
3医疗保险统筹基金和个人账户
按照统账结合的制度模式，基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两个部分。个人账户的资金来源于两个部分：一部分是个人缴纳的本人工资的2%全部计入个人账户；另一部分是单位缴费的30%左右划入个人账户，具体划入方法由统筹地区在考虑疾病支出风险的基础上确定。个人账户主要支付门诊（小额）医疗费用，归个人使用，可以结转和继承。统筹基金主要支付住院（大额）医疗费用，由社会保险经办机构统筹调剂使用。统筹基金支付的起付标准为当地职工年平均工资的10%左右，超过起付标准以上的费用由统筹基金按一定比例支付，在一个年度内支付的最高限额，一般控制在当地职工年平均工资的4倍左右。超过封顶线以上的费用，通过实行职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、社会医疗救助和商业医疗保险等途径解决。
4医疗服务管理机制
基本医疗保险的医疗服务管理，主要是对医疗服务范围、医疗服务机构和医疗费用结算的管理。
(1) 基本医疗保险医疗服务范围的管理，包括用药、诊疗项目和医疗服务设施等。
(2) 对提供医疗保险服务的医药机构实行定点管理。对为医疗保险参保人员提供医疗服务的医药机构实行定点资格审定，参保人员按规定在取得定点资格的医药机构就医购药，医疗保险经办机构与定点医药机构签订协议。
(3) 医疗保险费用的结算管理。医疗保险经办机构按协议规定的结算方式与参保人员和医疗机构结算医疗费用。结算方式包括按项目付费、按住院床日付费、按就诊（住院）次均付费、按病种付费等多种形式。
5国家公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助
为了保证国家公务员原有的医疗待遇，在国家公务员参加基本医疗保险的同时，根据公费医疗实际支出和基本医疗保险筹资水平筹集医疗补助经费，列入财政预算，按一定比例补助公务员封顶线以上医疗费用、个人自付医疗费用和医疗照顾对象享受照顾发生的费用。对不享受公务员医疗补助的职工，实行大额医疗费用补助，主要解决职工发生在基本医疗保险封顶线以上的医疗费用。企业还可以为职工建立补充医疗保险，所需经费在工资总额4%之内的部分可以进成本。
6有关人员的医疗保障政策
(1) 离休干部、老红军，二等乙级以上革命伤残军人的原待遇不变。
(2) 退休人员参加基本医疗保险，享受三方面照顾：个人不缴费，个人账户比在职职工多计入，统筹基金支付范围内个人自付比例比在职职工低。
(3) 下岗职工以当地职工平均工资的60%为基数按当地缴费率由再就业服务中心代缴，包括单位缴费和个人缴费两部分。
(4) 灵活就业人员可以不建个人账户，相应医疗保险由个人缴费，享受统筹基金支付待遇。
(5) 农村进城务工人员按照“低费率、保大病、保当期”的办法参加医疗保险。深化医药卫生体制改革部际协调小组医疗保障专题组：《医疗保障制度背景情况》，2006年8月25日。
城镇职工基本医疗保险制度的建立，标志着我国医疗保障制度的重大变革，基本完成了从公费、劳保医疗福利保障制度到社会保险制度的历史性转变。截止到2006年6月，参保人数达到14527万人，其中：在职人员10587万人，退休人员3940万人。原公费、劳保医疗覆盖人员中，77%的企业职工和退休人员、85%的机关事业单位职工和退休人员参加了医疗保险。深化医药卫生体制改革部际协调小组医疗保障专题组：《医疗保障制度背景情况》，2006年8月25日。
