中国城镇职工医疗保险制度的发展，根源于中国社会经济和政治制度的演变。对于卫生发展形势的分析，更加有助于我们分析判断城镇职工医疗保险制度发展的趋势。
（一）医疗卫生发展危机
中国医疗卫生发展面临危机是个不争的事实。医疗卫生危机是社会经济长期发展不平衡的结果。“看病难、看病贵” 是医疗卫生发展危机的表现形式，问题的核心原因是政府公共服务职能的缺位，表现为社会医疗保障制度的缺失和医疗卫生服务效率的低下。
1收入差距扩大和再分配制度缺失与“看病难、看病贵”
20世纪90年代以来，我国贫富分化迅速扩大，反映社会分配不公平性程度的基尼系数，在2000年为0437（世界银行），到2005年更达到了045（联合国计划发展署），如果加上各种非法收入、非正规收入，中国的基尼系数高达049。陈宗胜：《非法非正常收入对居民收入差别的影响及其经济学解释》，《经济研究》2001年第4期。中国的分配不公已经超过了国际警戒线。在这种情况下，显然会有一部分贫困人口没钱看病。
在贫富分化迅速加大的背景下，我们在很长时间内却忽视了社会保障制度的建设，社会再分配的功能未能有效地发挥作用。中国从计划经济向市场经济转型过程中，一方面，人们从原来的国有企事业单位走向市场竞争的时候面临的经济风险加大，另一方面，由于财政制度、人事制度，以及政府机构的改革，原有的社会保障体系逐渐瓦解。在医疗卫生领域，原来的农村合作医疗迅速解体，劳保制度在大多数企业名存实亡，人们医疗就医的自付比例迅速升高（见图3-1）。中国社会的贫富差距迅速扩大，社会医疗保障制度缺失，使得贫困家庭根本无力承担高额的医疗费用。“看病难、看病贵”问题和“因病致贫、因病返贫”交织在一起，使得社会矛盾更加复杂。
2公共筹资严重缺位，引发“看病难，看病贵”问题
我们不能否认占世界GDP近10%的医疗卫生事业是国民经济中重要的产业，但是医疗卫生事业的特殊性在于，它同时也是一项公共服务。从卫生服务的经济特征看，它具有某些公共产品的性质，尽管许多医疗卫生服务属于私人产品，但是由于其关系到人们的基本生活，医疗卫生服务具有很大的外部性。如何提供这些服务在社会和政治生活中具有重要意义。因为市场不能有效地提供公共产品和准公共产品，也不能保证公平分配基本的生活资源，越来越多的国家把一些医疗卫生服务纳入公共服务的范围，由政府来提供或购买。公共服务的公共性在于“公共决策”，例如为公众提供哪些医疗卫生服务，提供多少数量等，而形成公共决策的基本条件是“公共筹资”。改革开放以来，我国政府提供卫生公共服务的能力明显减弱了，1980年以来，我国卫生服务的公共筹资（政府预算加社会支出）迅速减少，尽管2000年以后有回升，但是速度非常缓慢。
在忽视卫生事业公共服务性质的同时，我们的医疗机构改革走上了垄断服务、市场筹资的道路。政府授予医疗机构市场垄断权，允许医疗机构向消费者直接收取服务费用，随着政府对医疗机构的投入减少，医疗机构变成了以市场筹资为主的相对独立的经济实体，在生存和发展过程中，医疗机构必须在集团利益和公共利益之间抉择。集团利益衡量指标是产值增长、收入增加，而衡量公共服务的指标则是公平和效率。在公共筹资机制缺失的情况下，具有服务决定权的医疗机构失去了公共服务性质的制约，医疗服务提供追求“高利润、低产出”的高新技术，忽视“低利润、高产出”的基本卫生服务，其结果是卫生总费用迅猛增长，而总体卫生绩效下降。巨大的投入，买来的是“看病难、看病贵”的危机。
（二）医疗卫生发展危机，呼唤建立和完善医疗保障制度
从老百姓“看病难、看病贵”的感受，到中国卫生体系绩效在世界上的排名，都显示中国的医疗卫生面临发展危机。从深层次看，这个问题背后蕴藏着经济、社会、政治上的风险。“看病难、看病贵”问题不仅是医疗卫生领域的矛盾的集中体现，也是当前改革进入攻坚阶段，社会焦点矛盾的反映。制度性危机，只有通过制度创新才能化解，用改革的思路，解决发展中的问题，才是唯一的出路。
1 “看病难、看病贵”问题引发的经济风险
2003年国家卫生服务调查显示，城乡居民的年人均收入不抵一次生病住院费用，在目前医疗保障制度很不完善的情况下，对许多家庭来说，住院就意味着破产；在中国每13个人中，就至少有1个处于贫困或者贫困的边缘，这其中有1/4~1/3跟疾病直接有关；因为无法支付巨额医疗费用而自杀的恶性事件时有报道。20多年的改革开放政策获取了丰硕的经济成果，大幅度提高了居民生活，让相当一部分城乡居民达到了小康生活，然而病魔可以轻而易举地夺取经济成果，粉碎来之不易的小康生活。社会和谐面临严峻挑战。
如果这些微观经济主体的破产似乎并不影响国民经济的发展，来自宏观经济的数据显示，医疗保障制度缺失是制约内需的重要因素。宏观经济学认为，消费、投资和净出口是拉动经济增长的“三驾马车”，需求不足，消费率低下不利于国民经济的健康发展。近年来，高储蓄率、低消费率成为困扰我国经济发展的重要因素，市场需求不足是造成投资不足、失业率上升的因素之一，同时，也给本来就脆弱的中国金融体系增加了负担，增加了金融风险发生的几率。表3-1比较了部分国家的消费率，中国处于较低的水平。最近，对各大城市的居民储蓄动机调查显示，医疗排在重要的地位。2004年，上海的调查显示，418％认为“养老, 医疗, 教育 ”是储蓄的最重要动机郑蔚等：《沪居民储蓄动机分化明显》，http://sheastdaycom/，2004/4/13。；2006年中国人民银行全国居民储户问卷调查结果显示，教育、养老、购房和预防意外，是前四位的储蓄动机，占了储蓄原因的565％，住房、教育、医疗成为我国居民的“不能承受之重”《存款增多的中国人为何越来越不敢花钱》，《中国青年报》2006年1月16日。。另外，由于“看病难、看病贵”造成的人力成本的损失对我国经济的影响更是难以估计。 医疗卫生领域的问题对宏观经济造成的风险不容忽视，“看病难、看病贵”不仅威胁到百姓的生计，也破坏着宏观经济的健康发展。
表3-1部分国家的消费率单位：％年份19981999200020012002美国814823830848850日本713726723737—德国767775777785781印度803782780783776巴西815812800798775埃及887879883878896中国587601611598580世界平均770775773784795资料来源：世界银行统计数据库，http://wwwworldbankorg。
2 “看病难、看病贵”问题足以激发尖锐的社会矛盾
首先，“看病难、看病贵”问题势必直接激化医患矛盾，医患矛盾已经成为当前社会矛盾的焦点，医疗纠纷、医疗官司、医疗问题上访频繁发生。有些医患矛盾还可能扩散成为全国性的社会矛盾，例如哈尔滨的天价医疗费用事件。50%的人患病后不就医，其中绝大多数选择了“自我医疗”，从另一个方面也说明了百姓普遍对这个医疗卫生体系的不信任。显然，这些矛盾不会仅局限于医疗卫生领域，当前全社会对卫生体制的大讨论，矛头直指国家医疗卫生政策的得失和政府的行政能力。这些问题严重损害了医疗机构、卫生行政部门在人们心目中的形象，造成社会心理失衡，酝酿进一步的社会矛盾。
更为严重的是，多年来弱势人群的医疗保健遭到忽视，在贫困人群中，“看病难、看病贵”问题更为突出。国家卫生服务调查显示，1993~2003年，未就诊、未住院比例跟收入的相关性明显增大（见表3-2）。10年来，“看病难、看病贵”问题加重，主要归因于低收入人群。另外，还有1亿多农民工，他们被排斥在正常的公共卫生服务体系之外，无法获得基本医疗服务和公共卫生服务。人们通常认为，农民工是强壮的劳动力，但是最近湖北进行的一次关于农民工生存状况的调查中，结果发现40%左右的农民工带病上岗，他们几乎无法获得正规治疗，新华网：《农民工健康状况调查》，http://newsxinhuanetcom/，2006/03/22。这个人群的“看病难、看病贵”问题可能会成为社会矛盾的一股暗流。
表3-2不同收入居民未就诊和未住院情况单位：％
收入百分位数城市农村2040608010020406080100未就诊比例1993年375 4274023943593543423353032941998年4914614414553993073102952902862003年602577542512452460438447445429未住院率1993年3172382242101694423953542822531998年4684263302902745144834383922992003年416323227282172410338313264195资料来源：卫生部：《第三次国家卫生服务调查分析报告》。
3 “看病难、看病贵”问题可能酝酿政治风险
诺贝尔经济学奖得主保罗·萨缪尔森说：“时代不同，人民争论福利政策的焦点也不同。过去人们讨论的是所得税、老年人补贴和再分配税收之类。而到了20世纪90年代初，人们则就医疗保健的组织问题展开了持久的争论。”保罗·萨缪尔森：《经济学》（第17版），人民邮电出版社，2004，第324页。随着经济发展、社会进步，医疗卫生事业的政治意义日益突出，医疗卫生领域的危机爆发将威胁经济增长、社会和谐和政治稳定。“看病难、看病贵”问题长期得不到有效解决，不仅引发了人们对国家医疗卫生政策的质疑，也引发了人们对政府执政能力的怀疑、对社会分配政策的不满，甚至对既定的社会发展目标的信念产生了动摇。众所周知，2003年的SARS危机的后果远远超出了医疗卫生领域，对经济、社会、政治造成了重大影响，给政府管理危机的能力敲响了警钟。“看病难、看病贵”问题是一个深刻的社会问题，其造成的冲突没有SARS那么迅速、尖锐，但是这个问题后面蕴藏着汹涌的能量，将会超过SARS危机。
“看病难，看病贵”问题的严重性，要求我们从制度层面有所建树，人们将厚望寄托给正在建设和完善的中国医疗保障制度无可厚非。
（三）医疗保障制度与化解医疗卫生危机
医疗卫生危机的结果是严重的。很多国家都是通过建立医疗保障制度来化解医疗卫生危机的。
1医疗卫生产品属性与医疗保障制度建设
从根本上说，医疗保障制度的建设是医疗服务特殊性的要求。医疗服务的特殊性主要包括不确定性和信息不对称、外部性和公共产品性质，以及健康的特殊性。
（1）不确定性和信息不对称。经济学家Arrow早在1963年提出，医疗服务行业跟理想的市场模型相比，其特殊性从根本上说是一个信息不完备的问题，主要包括不确定性和信息不对称Arrow, Kenneth J, “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economic Review 53; 941~973 , 1963.。因为疾病发生的概率不确定，发生疾病以后的损失不确定，医疗服务的治疗效果不确定，因此个人无法很好地规划将来对医疗服务的需求，转而寻求保险机制。但是，医疗服务市场中，存在医、保、患三方严重的信息不对称，使得保险方将同时面临被保人逆向选择的风险、过度利用医疗服务的道德风险，以及医疗服务提供方诱导需求的风险。信息不完备导致了医疗服务市场失灵很难纠正。以自愿参加为基本原则的商业保险在经营医疗保险时面临巨大风险，无法发展成为解决疾病风险的有效机制。在自由市场条件下，老百姓不得不个人承担疾病带来的医疗费用支出的经济风险，以及疾病导致劳动能力损失造成的经济风险，并且不得不面临医生诱导需求的风险。
在政府干预之下建立医疗保障制度是解决医疗服务市场失灵和医疗保险市场解体的重要途径。政府干预的关键是建立集中筹资的机制，来承担分散的个人风险。广泛覆盖的医疗保障制度可以利用“大数法则”解决医疗服务的不确定性问题。医疗保障制度可以看作是一种集中购买，集中购买提高了消费者的市场权力，增强了消费者跟医疗服务提供方的议价能力，便于从服务价格和服务质量上对供方进行监督，因此在很大程度上解决了供需双方信息不对称带来的问题，而强制性的医疗保障制度则在很大程度上解决了保险方和参保人信息不对称的问题。因此，强制性的现代医疗保障制度在很大程度上矫正了医疗服务市场的失灵，提高了资源配置的效率。
（2）外部性和公共产品性质。医疗服务的特殊性还包括外部性和公共产品性质。外部性是指一个经济单位的活动所产生的对其他经济单位有利或有害的影响，并且不能通过市场来弥补这个影响。某些医疗服务具有正的外部性，例如预防接种可以使接种者免于感染传染病，也减少传染病传播的概率。从更深的层次说健康也具有外部性，一般来说健康人的经济活动对整个社会是有益的，而不健康的人参与经济活动的能力下降或丧失，而且可能要消耗社会保障的资源，所以说健康具有正的外部性。也就是说消费医疗服务维护健康的活动具有正外部性，而且对健康影响越大的医疗服务项目，其外部性越大。
公共产品的性质是比外部性更为严格的一种定义。公共产品的基本特征是：非排斥性和非竞争性。非排斥性是指一旦它被提供给某些社会成员，就使得排除他人的消费成为不可能或无效率，非排斥性也可以归结为一种外部性。非竞争性是指该产品的生产成本全部是固定的，其边际的生产成本为零。也就是说，非竞争性的产品存在无限的规模经济，在一个市场中往往只允许一个提供者而无竞争对手，例如城市自来水网络等。因为公共产品具有无限的规模经济，所以它处于自然垄断地位，市场中仅存在一个提供者的时候才是最有效的，但是公共产品又具有非排斥性，所以这个提供者无法对消费者收取租金。由于以上两个特点的存在，注定了市场无法提供公共产品。在医疗服务市场中仅有少数产品具有公共产品的性质，例如健康宣教画报等。
如果由消费者个人决策购买具有外部性的产品和公共产品的数量，那么就可能人人都希望别人多掏钱消费这类服务，让自己可以免费享受别人这些商品的外溢的利益，而自己则尽可能少消费这类商品，这就是所谓的“搭便车”的现象。如果由自由市场提供这类产品，就会出现提供不足和使用不足的现象。外部性越大，消费不足的现象就越严重，社会福利的损失也就越大。根据世界各国的经验和世界卫生组织的忠告，我们知道初级卫生保健对人群健康的影响最大，这就是大多数国家的医疗保障制度首先覆盖这些服务项目的原因。
（3）健康效用的特殊性和健康公平。卫生经济学的创始人格罗斯曼指出，人们利用医疗服务不是为了享用医疗服务本身，而是为了健康。他认为健康才是人们真正所需求的，而人们对医疗服务的需求仅仅是一种衍生的需求。格罗斯曼对于健康的特殊性做了很好的总结：健康给人快乐，所以健康本身是一种效用品；健康是享用其他商品的前提，因此健康是消费其他任何商品的补充品；健康是从事生产劳动获取收入的基础，因此健康还是一种投资品。Grossman, Michael, “The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation”, Columbia University Press, 1972.
不管对于个人还是对于社会来说，健康水平下降，他们的幸福和经济收入都将大打折扣。健康效用的特殊性，促使人们更加关注健康公平。著名的发展经济学家阿马蒂亚·森对贫困的定义是“缺乏一定的最低限度的能力，来获得争取物质的富裕的机会”阿马蒂亚·森：《以自由看待发展》，中国人民大学出版社，2002，第88页。。从这个角度来看，贫困不是一个收入问题，而是一个能力和机会的问题。如果没有健康，他就可能减弱或丧失“致富的机会”，也就是陷入了真正的贫困。因此，健康公平跟教育公平一样是一个机会公平问题，政府应该保障为每一个国民维护其基本健康水平的医疗服务，健康公平应该优先于其他领域的公平。
综上所述，无论从公平还是效率的角度出发，建立广泛覆盖的基本医疗保障制度是必要的。医疗服务的特殊性规定了医疗保障制度的许多特征和原则，见表3-3。
表3-3医疗服务的特殊性对医疗保障的要求医疗服务的特殊性导致的问题解决问题思路不确定性个人无法安排医疗服务的消费广泛覆盖保险信息不对称医疗服务市场出现供方诱导服务的问题，医疗保险市场出现“逆向选择”和过度利用医疗服务的道德风险强制保险或政府引导外部性，公共产品对社会效益较好的服务项目利用不足，或者市场无法提供政府补助、购买或直接提供健康的特殊性健康是人们的生存和发展的重要条件，没有健康公平就没有其他领域的公平在政府职能中，给予维护健康公平较大的优先权。
