（一）扩面迅速与制度目标人群局限1基本医疗保险覆盖面不断扩大在先行试点的基础上，中国政府于1998年颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国推进了城镇职工基本医疗保险制度改革。随着全国城镇职工基本医疗保险的逐步推进，基本医疗保险覆盖的范围不断扩大，覆盖的人口也不断增加。根据劳动和社会保障部的最新统计数据，截止到2006年9月底，全国城镇就业人员总数约为28263万人，基本医疗保险参保人数达到14966万人。劳动和社会保障部网站：1998~2005年数据来自劳动和社会保障部1998~2005各年《劳动和社会保障事业发展统计公报》，2006年9月来自于《劳动和社会保障部2006年第三季度工作进展情况》，
http://www.molss.gov.cn/gb/news/2006-10/25/content_140858.htm, 2006-12-15。基本医疗保险参保人数占城镇就业人员的比例从1998年的5%增长到2006年第三季度的53%。尽管基本医疗保险覆盖人数增长较为迅速，但自1998年国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度以来，基本医疗保险覆盖的城镇职工人数直到2005年才首次超过一半，这充分说明基本医疗保险的扩面工作还有很长的路要走。
图3-21998~2006年9月全国城镇就业人数和基本医疗保障参保人数资料来源：劳动和社会保障部：《劳动和社会保障事业发展统计公报》（1998~2005），2006年9月来自于《劳动和社会保障部2006年第三季度工作进展情况》。
根据1998年国务院44号文件，基本医疗保险制度的覆盖范围为“城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工”，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，1998年12月14日。而“乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定”。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，1998年12月14日。在我国基本医疗保险制度设计之初，基本医疗保险首先是为适应社会主义市场经济体制要求而推出的企业改革配套措施，为原来计划经济体制下参加公费医疗和劳保医疗的正规就业人群所准备的。后来才逐步提出要“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”的原则，把“健全就业、收入分配和社会保障制度”作为完善社会主义市场经济体制的任务之一。《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》，2003年10月14日。基本医疗保险的覆盖人群也随之逐步开始向其他在非正规单位就业的城镇就业人口开放，
在2003年5月通过《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》将基本医疗保险的制度覆盖面扩展到“以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员”。随后国务院又在2004年9月的《中国的社会保障状况和政策》白皮书中提出要“将符合条件的城镇各类从业人员逐步纳入基本医疗保险”。在2006年11月公布的《劳动和社会保障事业发展“十一五”规划纲要（2006~2010年）》中则更进一步地提出要建立比较完善的社会保障体系，要“进一步扩大社会保障覆盖范围，基本实现城镇各类就业人员平等享有社会保障”，要“不断完善城镇基本医疗保障政策和管理，建立健全运行保障机制，加快城镇医疗救助制度建设，进一步规范补充医疗保险，构建以基本医疗保障为主体，以保障大病风险为重点，兼顾多层次需求的医疗保障体系，逐步扩大基本医疗保障覆盖范围”。劳动和社会保障部：《劳动和社会保障事业发展“十一五”规划纲要（2006~2010年）》，2006年11月08日。
在政策层面不断扩大完善职工基本医疗保险制度的覆盖范围，为基本医疗保险扩面带来更大的挑战。各地医疗保险经办机构在当前扩面工作中，除了要进一步做好灵活就业人员参保的工作外，还要采取积极措施，大力推进混合所有制和非公有制经济组织从业人员的参保工作，逐步解决国有困难企业职工参加基本医疗保险的问题。同时，还要继续推进农民工参加基本医疗保险的专项扩面行动，在农民工人数较多的统筹地区，特别是省会城市、副省级城市和计划单列市等大城市，积极探索出台农民工医疗保险办法，进一步扩大基本医疗保险的覆盖面。此外，有些地方已经着手探索将基本医疗保险向城镇职工家属和其他非就业人群的扩展，以实现“城镇职工基本医疗保险”向“城镇居民基本医疗保险”的转换。
另外，人口老龄化为城镇职工基本医疗保险带来新的问题与挑战。在基本医疗保险的参保人群中，尽管离退休人群所占的比重仍在进一步上升，但就全国而言，在职职工所占的比重仍然超过70%（见图3-3）。但值得注意的是，随着我国人口老龄化进程的进一步加快，离退休人员所占的比重必将进一步升高。根据2000年第五次全国人口普查的结果，我国65岁及以上人口已达到8811万人，占总人口的696%，国家统计局：《中国统计年鉴2001》，中国统计出版社，2001。开始进入人口老龄化社会。已经进入老龄社会的日本的经历是：1997年占人口185%的65岁以上老人,医疗花费占医疗总费用的511%,每人医疗卫生支出是0~64岁年龄组的5倍。Masako Ii, “Health Care Financing in Japan, Korea and Taiwan”, The International Symposium on Health Care Systems in Asia Hitotsubashi University, Tokyo January; 21~22, 2005.随着人口的进一步老龄化，我国基本医疗保险的负担将进一步加重。如何在新的形势下发展基本医疗保障，扩大基本医疗保险的覆盖面，加强基本的抗风险能力，以应对即将到来的老龄化危机，需要我们进行深入的研究。关志强：《直面银色浪潮——日本老年医疗保险政策及其启示》，载《中国劳动保障报—医疗保险周刊》，2005年3月18日。
（二）参保人支付能力的提高和“看病难、看病贵”问题
参保人对门诊服务和住院服务的使用率都明显高于城镇非参保人，尤其是住院率的差异，前者是后者的2倍，并且前者的次均门诊费用和次均住院费用也比后者高50%左右。这说明医疗保险制度提高了参保人群的支付能力，使他们获得了更多的医疗服务。当然，关于参保人较强的支付能力，也应该考虑到他们相对于非参保人来说，有较高的经济地位。
但是，即使在参保人群中，应就诊未就诊比例和应住院未住院比例仍然较高，特别是应就诊未就诊比例仅略低于非参保人。然而，如果分析应就诊未就诊和应住院未住院的原因，就会发现差异。在城镇非参保人群中，经济原因占了应就诊未就诊原因的543%，而在参保人群中，经济原因仅占了应就诊未就诊原因的15%。这说明，非参保人应就诊而未就诊，主要是“看病贵”的问题，而参保人应就诊而未就诊则是因为“看病难”的问题。在非参保人群中，经济原因占了应住院未住院原因的63%，而在参保人群中这个比例也达到了48%。以上说明，尽管目前医疗保险住院费用的报销比例已经达到65%，但是“看病贵”仍然使得10%的应住院的参保人无法住院，另有12%的应住院参保人则因为“看病难”放弃了住院。
从目前的数据来看，医疗保险制度在门诊方面应该重点解决“看病难”问题，在住院方面应该重点解决“看病贵”问题。这个问题的解决取决于医疗服务模式的转变。医疗保险机构应该凭借本身所具有的强大的购买力引导医疗服务模式的转变。在门诊方面主要是推动社区卫生服务的发展，建立经济、便利就诊体系，并且可以进一步引导管理保健模式的开展，促使医疗服务从“坐堂行医”向主动服务转变。在住院方面主要是推行按病种支付的结算方式，控制住院费用。
（三）基金大量结余与使用效率低下问题共存
自1998年城镇职工医疗保障制度正式建立以来，从全国来说，医疗保险基金每年都有结余，并且2001年以来，基金的累计结余已经超过了基金的当年支出。到2005年底基金累计结余达到1278亿元，而当年基金支出也仅为1079亿元（见图3-10）。如果扣除个人账户的结余额，2005年底统筹基金累计结余为750亿元，而当年的统筹基金支出为615亿元。也就是说，统筹基金即使没有收入，也已经足够14个月的支付，这显然跟“收支平衡、略有结余”的统筹基金管理原则有出入。
统筹基金的大量结余在医疗保险制度建立的初期有利于维护制度的稳定性，但是长此以往，就会损害参保人的利益，降低基金使用效率。因为统筹基金的大量结余是以参保人待遇的降低为代价的。目前统筹基金大量结余的原因，一方面是因为某些破产企业为其职工一次性囤缴了多年（一般是10年）的保费，另一方面则是由于各统筹地区的规模较小，许多县区级统筹仅覆盖几万人，在风险池过小的情况下，为了避免出险，医疗保险管理机构不得不加大结余水平。从目前情况来看，后一个原因是基金结余过多的主要原因。因此，提高统筹层次或者建立地区间的风险调剂基金，是解决基金大量结余和使用效率低下问题共存的关键措施。
（四）完善医疗保险个人账户的问题
1994年底开始试点的城镇职工医疗保险制度的最显著的制度特点是引入了个人账户，形成了“统账结合”的模式。设计个人账户的初衷是增加参保人的费用意识，抑制参保人过度利用医疗服务的行为，从而控制医疗费用。在我国引入个人账户的另外一个重要原因，是为了顺利从原来高福利的公费劳保体系向以住院待遇为主的保险制度过渡，通过个人账户的建立给职工的门诊费用一定的补助。
然而，医疗个人账户在理论上受到了质疑。首先，医疗服务市场存在严重的信息不对称，在没有限制的医疗服务市场中，供方起主导作用，他们在很大程度上决定了医疗服务的价格和服务量，个人账户只能控制需方的“道德风险”，而无法控制供方的诱导作用，因此个人账户是否能够控制医疗费用还值得怀疑。其次，个人账户增强了需方自由选择的权利，但是同时增加了需方的医疗风险，由于需方的健康状况和经济能力差异很大，个人账户可能抑制部分人群对基本医疗服务的需求，从而导致了医疗服务利用的不公平和健康的不公平Hsiao, William C, “Medical savings accounts: Lessons from Singapore Health Affairs”, Chevy Chase: Summer 1995.Vol14, Iss2; 260~267.。另外，对于个人账户的积累作用也存在反对意见，因为在个人账户积累的同时，减弱了统筹基金代际转移的能力，使得统筹基金当前的支付能力下降；结果是，一方面个人账户为未来积累了资金，另一方面统筹基金当前出现支付危机，降低了整个医疗保健基金的使用效率。 我国和新加坡医疗在个人账户的实践中，基本上支持以上对个人账户的质疑。刘国恩、董朝晖等：《医疗保险个人账户的功能和影响（综述）》，《中国卫生经济》，2006，第61~63页。
为了促进医疗保险覆盖面的扩大，许多地区允许困难企业和灵活就业人员参保不建立个人账户，而单建大病统筹。随着医疗保险制度向城镇居民扩面，单建大病统筹的参保人的比例会逐渐增加。“统账结合”模式的未来走向还存在一定争议，是淡化个人账户，建立大病保险为主的保险模式，还是建立门诊住院都由统筹基金支付的保险模式？也许一个可行的途径是尊重参保人的个人选择，把个人账户变成自愿选择而不是强制性规定，这样参保人既可以选择“统账结合”模式，也可以选择“单建统筹”的模式。如果允许参保人用个人账户购买门诊保险，那么实际上就形成了统筹支付覆盖门诊和住院的保险模式。
