二 我国商业健康保险业务发展的主要成就
在医疗保障问题上，世界各国都面临着用有限的资源提供更高品质的医疗服务的挑战，实践证明，充分发挥商业健康保险的作用是众多的解决方法之一。健康保险本质上是一种解决医疗费用支付的融资方式，是一种“分散风险、互济互助”的自愿参加的医疗保障制度。健康保险通过集合投保人群的保费，使其中患病人群得到健康人群的资助，分担患者个人难以负担的医疗费用。
健康保险是保险业做大做强的重要领域。健康保险具有旺盛的市场需求和巨大市场潜力，完全可以成为千家万户关注、百姓大众需要的保险险种；发展健康保险不仅可以实现保险业务规模增长，更可以扩大保险覆盖面，提升保险业的社会影响。同时，健康保险是风险保障强、服务要求高的保险业务，发展健康保险有利于保险公司提升风险管理水平，增强核保、理赔、客服和医疗管理能力，突出保险行业的核心竞争力。此外，健康保险着眼于增进投保人群的健康水平和生活质量，发展健康保险有利于实践以人为本的宗旨，有利于发挥保险业促进社会和谐发展的天然职能。
党的十六大以来，保险业得到了较快的发展。2005年保费收入接近5000亿元，是2002年的16倍，年均增长173%；保险机构93家，比2002年增长了51家；保险从业人员180万人，比2002年增加了30多万人；保险业总资产超过15万亿元，是2002年的24倍；保险业资本金总量1097亿元，是2002年的26倍。健康保险是保险业的传统业务领域，集中体现了保险的产业特点和专业优势。发展健康保险既是保险业必须承担的社会责任，也是保险业做大做强的历史机遇。健康保险的发展得到党中央、国务院以及保险监督管理部门的重视，取得了一定的成就，这主要表现在以下几方面。
（一）健康保险的基础得到进一步夯实，行业有效供给能力和防风险的能力得到提高1覆盖人群逐步扩大，规模迈上新台阶
2002年以来，商业健康保险取得较快发展，2002年以来年均增速为37％，远远高于同期GDP和保险业整体的发展速度。2005年健康保险实现保费收入312亿元（另有重大疾病保险保费收入380亿元），累计承保25亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入19373亿元，同比增长2123%。
2市场主体不断增加，市场体系不断完善
保险业致力于推动健康保险的专业化经营，不断提高行业对健康保险的有效供给能力，运用制度创新促进健康保险的跨越式发展。截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康、平安健康、瑞福德健康和昆仑健康4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。从健康险市场保费收入的市场份额分配来看，2005年寿险公司的健康险保费收入约为307亿元，占比约为983%；财产险公司保费收入约为5亿元，占比约为16%；专业性的健康险公司536537万元，占比约为0172%。这表明，目前我国的健康险市场依然是以寿险公司为主导。
3产品供给日益丰富
1992年，健康保险产品仅有70余种，至2003年底已经超过300种，到2005年健康保险产品近千种，涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险。其中，医疗保险保费收入15047亿元，同比增长2229%;疾病保险保费收入16131亿元，同比增长922%;失能保险保费收入002亿元，同比增长-9123%;护理保险保费收入005亿元，同比增长-6987%。可见，医疗保险和疾病保险是主要的产品类型。保险公司还开展了健康管理服务，对缓解“看病贵”、“看病难”起到积极作用。如中国人寿“两康”产品自开办以来累计赔付约42亿元，尤其受农村群众的欢迎。2005年，全国健康保险业务的赔款与给付支出108亿元。2003年，我国寿险公司加强了健康保险产品的开发力度，并不断拓宽健康保险的服务领域。据统计，1992年全国销售的各式健康保险产品仅有70余种，经过十余年的发展，2003年年底我国商业健康保险险种已经超过300个。目前，我国的健康保险产品除了传统的重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险外，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域，健康保险产品的供给日益丰富。
我国保险公司在不断的开拓创新中逐渐具备了经营健康保险的六大优势：一是有效分散风险。保险公司可通过在全国范围内进行承保和在全球范围内进行再保险有效分散健康保险的经营风险。二是提供多样化和个性化服务产品。保险公司可以针对不同地域、不同人群设计相应产品，满足多元化健康保障需求。三是合理控制费用。通过保险公司建立投保人和医疗机构之间的有效制衡机制，控制经营成本和医疗费用。四是提高管理效率。保险公司之间的有序竞争和专业化经营可以提高健康保障体系的管理效率。五是提供精算技术支持。保险公司可以充分运用精算技术，科学测算管理风险，提高健康保险的经营管理水平。六是预防疾病发生。保险公司的健康管理理念和服务有利于人们形成正确的健康观念和生活习惯，预防疾病发生。正是凭着这些优势，保险公司在健康保险领域继续锐意进取，勇于创新，不断开拓健康保险发展的新局面。
（二）服务领域不断拓宽，积极服务于医疗保障体系建设
随着更多的人选购商业健康保险产品和对健康险保障层次的不断提高，客户希望所购买的优质产品、包含有优质服务和附加值服务的期望度也更加突出了。许多寿险公司都推出了针对健康保险更为方便、快捷、高效和人性化的服务措施，比如向客户赠送健康宣传手册，提醒广大客户注意加强自身保健等。目前，商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，服务范围也不再局限于简单的费用报销和经济补偿，而是逐步向预防保健、健康教育、医疗指导等附加值服务的纵深方向发展。同时，保险业还积极参与医疗保障体系不同层次的建设，保险公司先后开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险，并积极参与农村新型合作医疗试点工作，取得一定成绩，得到社会各界的高度评价。
1积极参与新型农村合作医疗试点
2003年1月国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，保险业积极响应国家的号召，积极稳妥地参与新型农村合作医疗试点工作。2006年上半年，中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、新华人寿和中华联合5家商业保险公司在江苏、河南、广东、福建、浙江、山东、山西、新疆8个省区及宁波、青岛、厦门3市的62个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1874万人，试点地区平均参保率为86%，共筹集合作医疗资金59471万元，为259万人次提供了医疗补偿服务，补偿金额达25567万元。太平洋的江苏省江阴模式、中国人寿的河南省新乡模式和广东省番禺模式，都得到党和国家领导的高度肯定和社会各界的好评。这些模式的成功都在一定程度上证明，保险公司参与新农合主要有下列的优势：
一是有利于建立“管办分离”运作机制，提高新农合运行效率。保险公司承担了日常的经办事务，政府可以专注于宏观层面的政策制定、规划指导、监督管理工作。
二是有利于发挥保险公司专业优势，加强风险管控。可以降低人情赔付、“挂床”住院等人为风险。
三是有利于形成资源共享机制，降低政府成本。新乡市政府反映，商业保险公司参与后，政府从事新型农村合作医疗管理工作的人员由原来借调的544人减少到50人。
四是有利于发挥保险公司服务优势，提高对农民的服务水平。比如在保险公司参与试点的江阴市，参合农民可以在出院时凭有关单证当场结报补偿费用。
2积极参与城镇职工补充医疗保险
在补充型医疗保障层面，商业保险发挥主导作用，提供更多的保障产品和更高的保障程度，弥补社会医疗保险供给的不足，丰富和完善整个国家医疗保障体系。保险公司积极开展了城镇职工补充医疗保险，早在1997年，太平洋人寿保险公司就在厦门开展补充医疗保险试点，在建立城镇职工基本医疗保险的基础上，以厦门市职工医疗保险管理中心为投保人，为参加基本医疗保险的全体职工投保职工补充医疗保险。2000～2001年，新华人寿在天津开展了大额医疗互助试点及在北京开展企业补充医疗保险试点。2002年7月至2003年4月，健康保险发展的云浮模式则更为令人关注。1999年以来仅中国人寿一家就在205个地区、972个县区开办了职工团体补充医疗保险，保费收入累计超过30亿元，累计承保人数达到2200万人，占社保参保人群的17%。从对补充医疗保险商业化经营的成功典范——“厦门模式”的调查结果来看，政府是可以有效利用市场手段，借助商业保险公司的社会管理职能实现补充医疗保险的管理的。通过招标的方式把补充医疗保险交由商业保险公司运作，利用商业保险公司的人力和技术解决社会医疗保险的管理难题，取得了明显效果。主要表现在：①减轻了财政的压力，节约了人力资源。②优化了医疗资源的配置，减少了医疗资源的浪费，医疗费用得到有效的控制。③加强了对医疗机构的管理。④社保部门吸取保险公司经营补充医疗保险的经验，将商业保险公司的专业化、市场化的运作机制运用到基本医疗保险管理上，促进了全市基本医疗保险管理的规范化和科学化，增强医疗保险体系抵抗风险的能力。⑤提高了居民的保险意识。引进商业保险，大额医疗费用由商业保险公司来赔付，有利于居民转变看病靠国家的观念，在一定程度上避免社会保险承担过多，造成职工过分依赖国家的问题。
3积极参与医疗救助试点
2005年，健康保险不仅开展纯粹商业保险业务，积极配合社会医疗保险发展补充医疗保险，还参与到社会救助领域。4月，平安人寿辽宁分公司与锦州市民政局协议，由锦州市政府出资360万元为45万特困居民投保了重大疾病住院医疗保险，保险责任包括尿毒症等8种重大疾病，每人每年最高赔付限额为5万元。原有的民政疾病救助制度转变为“政府出资投保、民政部门管理、保险公司运营”的保险制度。
不管是太平洋人寿的江阴模式和厦门模式，新华人寿的北京模式和天津模式，还是中国人寿的云浮模式和新乡模式，平安的锦州模式，这些试点工作的开展是我国商业保险公司经营健康保险业务的重要探索，并为我国商业健康保险的发展积累了宝贵的数据和经验。
（三）理论研究取得突破，发展思路逐步清晰
发达国家在商业健康保险的经营管理和社会医疗保险的商业化运作等方面积累了许多成功经验，也形成了相对成熟的运作模式，有许多管理方法和先进技术值得我们吸收和借鉴。保险业加强了健康保险方面的理论与实践研究，积极组织员工到国外经营健康保险的公司进行学习，引进了一些先进的管理经验和经营理念；一些保险公司还积极组织员工参加由保监会或行业协会组织的理论研究，在报纸、杂志等新闻媒体中介绍国外健康保险的发展状况、服务体系、风险控制、产品定价和成功经验等；同时也有一些专家学者提出要在我国成立健康保险公司的初步设想和经营模式。这些活动的召开进一步开拓了我国发展健康保险的视野，推动了理论研究的创新，进一步明确了商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分、我国商业健康保险发展处于初级阶段，并且为进一步探索研究适合国情的商业健康保险经营模式提供了很好的学习和交流机会，我国健康保险的专业化发展道路与思路在全行业不断的研究和探索中越来越清晰。
1商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分
商业健康保险的发展有助于解决“看病难、看病贵”问题。以美国为例，目前美国是世界上商业健康保险最发达的国家之一，健康保险内容多而全面，主要包括了涉及医疗费用保险的住院手术保险、大额医疗费用保险，而后者包括补充医疗保险和综合医疗保险。2003年，全美健康与意外保险保费收入12300亿美元，其中，商业人寿与健康保险公司5449亿美元，蓝十字、蓝盾组织2091亿美元，财产与灾害保险公司4354亿美元，其他各类组织406亿美元。2002年，美国居民将他们个人可支配收入（即个人收入减去个人税收）的6%用于购买各种商业健康保险。2002年，美国参加商业健康保险的人数达191亿多人，占全国总人数的686%。
商业健康保险的发展有利于医疗保障制度改革的顺利进行。在苏联、东欧各国，由于长期以来实行国家医疗保障制度（又称公费医疗制度），近年来各国商业健康保险都得到一定程度的发展，俄罗斯、捷克、斯洛伐克、匈牙利、波兰、罗马尼亚、保加利亚等国，已转型为社会医疗保险制度模式，商业健康保险弥补了社会保险改革留下的空间，医疗保障制度改革进展顺利。
2我国商业健康保险发展处于初级阶段
国际经验显示，一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30％左右。2001年世界上有39个国家的商业健康保险保费收入占总医疗卫生费用的比例大于5%，有7个国家该比例大于20%，他们分别是乌拉圭（373%）、美国（356%）、纳米比亚（251%）、津巴布韦（23%）、智利（226%）、南非（424%）、巴西（209%）。这七个国家主要是欧洲移民国家，三个在非洲撒哈拉地区（纳米比亚，南非和津巴布韦）、三个在南美（巴西，智利和乌拉圭）。三个非洲国家，尽管商业保险占总支出份额很大但是覆盖的人口相对较小。例如，2001年津巴布韦大约有8%的人口购买商业保险，占总卫生费用的23%。大多数高收入国家中，商业保险为起主要作用的社会保障体系提供辅助保障作用。例如，在法国，86%的人口购买商业健康保险，而在新西兰，超过90%的人口购买商业健康保险。
我国商业健康保险发展不足，在社会保障体系中的作用没有得到充分发挥。2003年，我国医疗卫生总费用6623亿元，占GDP的565%,人均卫生总费用512元，其中政府预算卫生支出占172%,社会卫生支出占273%,个人卫生支出占555%。同期，我国商业健康保险的总保费239亿元，其中一年期及以内的健康保险保费967亿元一年期以上的健康保险主要是重大疾病保险，一年期及以内的健康保险主要是对医疗费用的补偿。2005年，我国商业健康保险的总保费3067亿元，其中一年期及以内的健康保险保费1234亿元。。商业健康保险占医疗卫生费用的比例为36%。这些统计数据都显示出我国健康保险的发展还仅仅处于起步阶段，目前的发展速度跟不上国民经济与社会发展的要求，与全面建设小康，构建和谐社会的新形势还不适应。
3商业健康保险应向专业化发展
我国的健康保险是伴随着寿险的发展开始成长的，大部分的健康险产品都是作为寿险产品的附加，成为开展寿险业务的“敲门砖”。在产品设计时，很多健康险产品具有显著的寿险产品特征。健康保险的经营理念和经营方式也大都沿用寿险模式。其实健康保险在保障功能、风险评估、管理成本、核保理赔等各方面都与寿险存在显著差异（见表7-1）。
表7-1健康保险业务与寿险业务的比较寿险健康保险风险因素死亡疾病与失能风险发生次数1次N次理赔额确定不确定外部环境对风险的影响小大精算基础生命表疾病发生率、住院费用等经验数据对经验数据的依赖低高常用精算要素死亡率、利率、附加费用率、退保率等起付额，赔付上限和共保因子或住院率、住院天数和医疗费用等逆选择风险低高道德风险低高核保要求低高理赔程序简单复杂管理成本低高营销员的告知解释义务少多业务参与主体保险人、被保险人保险人、被保险人、医疗服务提供方最担心的风险资产负债是否匹配医疗费用支出是否合理忽视健康保险的特殊性，把健康保险定位于寿险的附加地位，将无法形成独立的健康险产品体系，导致健康险市场上产品设计雷同、有效供给不足，使得健康保险的专业保障功能无法充分体现。健康保险的特殊性，使其在经营过程中必须强调专业化经营。从我国的实际情况和其他国家的经验来看，发展专业化健康保险是实现我国健康保险跨越式发展的必由之路。中国保监会一贯坚持专业化的理念来引领健康保险持续快速发展。
2006年8月，中国保监会在《关于加快健康保险发展的指导意见》的基础上，经过行业的认真讨论与研究，制定并下发了《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），该办法进一步明确了健康保险专业化发展的思路与方向，在促进专业化经营方面的具体举措有以下几方面。
（1）规范了健康保险专业化经营的基本条件。《办法》明确了经营健康保险业务应当具备的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度、作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度、作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等。
（2）进一步推进了产品专业化。《办法》规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任；长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。
（3）进一步推动健康保险专业化队伍的建设。《办法》要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员，应当对从业人员进行专业培训。
（五）商业健康保险监管框架初步形成，行业防风险能力得到有效提高近年来，保险监管部门不断积极协调各方力量，力求为健康保险发展争取良好的政策环境，为健康保险快速发展提供了坚强的保障。在监管资源配置方面，2003年中国保监会还在人身保险监管部增设了养老与健康保险处，专司健康保险的发展与监管工作，2006年中国保监会颁布并实施《健康保险管理办法》，健康保险的监管框架和思路初步形成，行业防风险能力得到有效提高。
1以监管促发展，用发展的思路实施监管
“十五”期间，监管部门积极借鉴国际经验，紧密结合中国保险业的实际，提出了“以监管促发展，用发展的思路实施监管”的新理念。具体地说，监管的最终目的是在风险有效控制的基础上促进行业可持续发展。监管部门将把职能转换到创造公平竞争的市场环境，通过监管促进发展。通过为市场主体服务和创造良好发展环境，包括诚信建设和偿付能力监管，树立公众对健康保险行业的信心；通过对市场行为监管，规范市场秩序，形成健康的良性竞争市场。同时，发展是实施有效监管，防范化解风险的有效途径。只有加快行业发展，才能用增量盘活存量，化解风险，也才能从根本上提高健康保险抵御风险的能力，使监管工作真正收到实效。
2以风险为监管核心，构造防范风险的五道防线
发达国家金融保险监管经验表明，监管部门应该提高保险监管的科学性、主动性和预见性，将风险作为监管的核心，并围绕这个核心，建立完整的风险识别、检测、评估与化解体系，从而实现对保险风险的早发现、早防范、早化解的目的。围绕这个核心，我国保险监管部门构筑了“以公司内控为基础、以偿付能力监管为核心、以现场检查为重要手段、以资金运用监管为关键环节、以保险保障基金为屏障”的五道风险防线。健康保险的监管将以风险为核心，由过去的合规型监管为主，转向了治理监管、偿付能力监管与市场行为监管并重的模式。
3加强健康保险专业监管，充分调动其他监管力量
健康保险是专业性非常强的保险业务，不仅需要强调专业化经营，还需要强调专业化监管。同时健康保险是一项参与主体多，保障功能巨大，风险因素庞杂的系统工程。对健康保险的发展中国保监会自然要起到主要监督管理职能，为加强健康保险的专业化监管，中国保监会先后下发《关于加快健康保险发展的指导意见的通知》、《保险业开发针对非典新产品的指导意见》、要求停售分红健康保险，防范和化解健康保险潜在经营风险、颁布并实施《健康保险管理办法》。但是，仅仅依靠保监会单方面的力量是不够的。监管部门在加强自身建设的同时，将会充分调动其他监管力量的作用。具体包括实施分类监管，推动公司加强内部管理；加强对行业协会的指导，推动行业协会在建立行业标准、进行行业自律等方面应该发挥的作用；通过规范健康保险公司信息披露和告知义务，加强投保人对市场的监督作用。
